Диагностика и лечение фиссурного кариеса являются одними из наиболее часто осуществляемых стоматологами общей практики процедур. Наша задача заключается не только в профилактике и контроле кариеса как инфекционного заболевания, но и в лечении локальных проявлений этой болезни. Эту задачу мы решаем путем раннего и точного выявления кариозных поражений, осушестатения при необходимости минимально-инвазивного лечения и эффективной реставрации структуры пораженного зуба. В настоящее время на нашу способность обеспечивать оптимальные диагностику и лечение фиссурного кариеса на уровне единичного зуба влияют две клинические дилеммы: явление скрытого кариеса и ограниченность современных методов диагностики. Целью настоящей презентации является объяснение потенциального воздействия скрытого кариеса и имеющихся в нашем распоряжении методов диагностики на выбор методов лечения фиссурного кариеса, а также представление нового подхода к лечению фиссурного кариеса в свете этих вопросов.
ПРОБЛЕМА СКРЫТОЮ КАРИЕСА
Скрытый кариес можно определить как клинически не выявляемое кариозное поражение дентина, обнаруживаемое впоследствии в ходе рентгенографического исследования |1]. Это явление, хорошо известное практикующим стоматологам, зачастую приводит к образованию обширных поражений дентина, требующих удаления значительной части тканей зуба. В ходе препарирования окклюзионной поверхности зуба для традиционного пломбирования кариозной полости по I классу амальгамой каждый стоматолог встречался с локализованным кариозным поражением дентина в той области, которая прежде считалась здоровой. При препарировании области фис-сур с применением этого традиционного подхода [2] обычным результатом является диагностика каждого миллиметра системы. Препарирование окклюзионной поверхности зуба вследствие первичного обнаружения одного поражения часто приводит к выявлению дополнительных поражений, иногда — существенного размера, на тех участках, которые до того считались здоровыми. Хотя в современной практике неселективный подход к традиционному препарированию полости по 1 классу для пломбирования амальгамой был до некоторой степени заменен менее инвазивными и более селективными подходами, проблема диагностики скрытого кариеса осталась. По существу описание этой проблемы не дает представления об истинном количестве случаев скрытого кариеса, поскольку рентгеноскопия неспособна выявить все такие случаи.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Традиционное использование стоматологического зонда для оценки состояния системы фиссур в настоящее время признано неуместным 13]. Когда зонд «застревает» в фиссуре, это на самом деле связано с местной анатомией извилистой структуры фиссур, неважно, пораженной или здоровой. Корреляция с наличием кариозного поражения или здоровым состоянием структуры зуба незначительна и обладает малой диагностической пользой. По существу неправильно используемый стоматологический зонд может даже вызвать локальное повреждение. За исключением применения для тщательного удаления постороннего органического материала из ямок фиссуры или в качестве вспомогательного средства при визуальном обследовании стоматологический зонд приносит мало пользы с точки зрения диагностики фиссурного кариеса. На рис. 1 и 2 показано наличие кариозных поражений дентина под неповрежденной поверхностью эмали.
Стоматологическая рентгеноскопия помогает диагностировать ок-клюзионные кариозные поражения дентина и выявлять, как уже было сказано, скрытый кариес. Зачастую, однако, рентгенограммы не дают представления об истинной степени поражения дентина в подобных областях и не выявляют многие из них. Несколько исследований in vitro продемонстрировали слабую корреляцию между результатами рентгенографических, клинических и гистологических исследований [4, 5, 6]. В ходе одного исследования in vivo трех моляров с подозрением на поражения окклюзионных поверхностей при отсутствии видимых разряжений рентгенограмма не выявила 52% поражений дентина, из которых 12% распространялись глубоко в дентин [7]. Были также случаи, когда кариозные поражения диагностировались рентгенографически, но не подтверждались гистологически; так произошло с 17% всех выявленных при помощи рентгенографии поражений дентина в данном исследовании.
Рис. 1.В случае донного тонкого недекальци-
нировонного поражения фиссуры
дефекты змали и дентина различимы
под кажущейся невредимой
поверхностью змали
Рис. 2. Разрез кариозной окклюзионной
фиссуры: несмотря на отсутствие
полостей в змали, наблюдается
ее легкое обесцвечивание
Электронная диагностика поражений на окклюзионных поверхностях зубов основывается на снижении электрического сопротивления в области кариозного поражения по сравнению со здоровыми участками фиссуры |8|. Это происходит вследствие увеличения количества жидкости в области кариозного поражения. Хотя данный подход к диагностике фиссурного кариеса может иметь некоторое клиническое применение, одно исследование показало различия в электрическом сопротивлении здорового, только что прорезавшегося, и здорового же, но более старого зубов [9]. Влияние этих данных и потенциат электронной диагностики кариеса в сочетании с другими средствами его обнаружения еще предстоит определить. Доказано, что выявление кариеса дентина при помощи окрашивания позволяет идентифицировать «внутренний кариозный дентин» в клинически доступных поражениях [10]. Краситель четко окрашивает денатурированный коллаген во внутренней части поражения. Хотя данная тропность дентина к окрашиванию тесно связана с проникновением в него бактерий, сами бактерии краситель не окрашивает. Кроме того, краситель не проникает в структуру кариозного дентина; он обеспечивает индикацию состояния коллагена на открытой поверхности кариозной ткани. Краситель может также окрашивать декальцинированную эмаль и зубной напет. Помимо этого, могут окрашиваться здоровые ткани дентина, включая интерглобулярный и околопульпарный дентин. Авторы одного исследования in vitro |1Ц 30 нижнечелюстных моляров неизвестного происхождения пришли к выводу о том, что «выявление кариеса при помощи красителя является надежным инструментом диагностики кариозных поражений окклюзионной поверхности». Данное исследование устанавливало соотношение количества миллиметров фиссур, окрашенных красителем, и количества миллиметров фактических кариозных поражений дентина, выявленных гистологией; корреляция составила 100%. О характере такого окрашивания, т.е. об окрашивании декальцинирован-ной эмали, пустотных поражений, обнажающих кариозный дентин, и зубных отложений на фиссурах и т. п., не сообщается. Хотя данное исследование действительно выявило превосходную корреляцию между гистологически доказанным наличием кариеса и окрашиванием окклюзионных поверхностей зубов, отсутствие сведений о происхождении зубов и фактическом гистологическом состоянии окрасившихся внешних поверхностей делает клиническое применение данной техники в настоящее время неуместным.
Внешние признаки кариозных поражений окклюзионных поверхностей зубов хорошо известны и могут быть полезны при диагностике. Хотя внешнее изменение цвета поверхности эмали в области фиссуры или около нее не является диагностическим признаком кариеса, подповерхностное изменение цвета дентина, различимое сквозь полупрозрачную эмаль, может свидетельствовать о его поражении 1121. Декальцинация эмали на стенках фиссур говорит по крайней мере о поражении эмали. Крупные и более мелкие полости (различимые при увеличении) в структуре эмали являются свидетельствами глубокого поражения эмали, как правило, затрагивающего также и дентин.
Подводя итог, необходимо признать, что в настоящее время мы не обладаем методом или сочетанием методов для безошибочной идентификации здоровых или пораженных кариесом фиссур окклюзионных поверхностей зубов. Следовательно, лечение должно учитывать влияние ложноотрицатсльных и лож-ноположительных решений и минимизировать их воздействие.
Прежние решения и решения предлагаемые.В условиях широкого распространения кариеса, когда этим заболеванием поражены окклюзионные поверхности % всех зубов, диагностика становится менее значимой по сравнению с профилактикой и лечением. В 1923 г. Hyatt предложил Филадельфийской академии стоматологии концепцию «профилактической одонтотомии», впоследствии опубликованную в журнале Dental Cosmos |I3|. По его идее, цинк-фосфатный цемент следовало превентивно наносить на вторые премоляры, первые и вторые моляры сразу же после их прорезывания, а через небольшой промежуток времени осуществлять их пломбирование амальгамой по I классу. Доктор Hyatt считал сохранение здоровья фиссур этих зубов обязанностью стоматолога и предложил профилактику посредством лечения, без необходимости диагностики. Сегодня, с уменьшением количества случаев фиссурного кариеса и тенденцией к сохранению естественной структуры зуба, этот подход теряет свой смысл ввиду вероятности большого количества лож-ноположительных случаев.
Другой, более современный подход заключается в том, чтобы лечить только те поражения окклюзиопной поверхности, в результате которых уже образовались полости, герметизируя «подозрительные» фиссуры, включая те, что могут быть связаны с диагностированными кариозными поражениями дентина. Этот подход частично основывается на явном успехе долгосрочного клинического испытания, в ходе которого свыше 150 поражений фиссур с подтвержденным проникновением кариеса и дентин было пролечено путем удаления лишь минимального количества эмали, тогда как пораженный дентин оставляли нетронутым и герметизировали пломбированием композитным материалом 114]. Преимущество лечения только кариозных поражений с видимой полостью состоит в том, что ложноположитель-ные случаи практически исключаются. Возможные недостатки данной методики связаны с необходимостью «герметизации» пораженного дентина. Данный подход требует рентгенофафического мониторинга этих кариозных полостей, который, как было сказано ранее, ненадежен. Долгосрочная ретенция и герметизирующая способность герметика или пломбы становятся ключевым фактором, обусловливающим остановку развития кариозного поражения дентина. Кроме того, большинство стоматологов не признают в качестве стандарта современной стоматологической помощи метод, подразумевающий отказ от удаления кариозного дентина. Сторонники же минимального вмешательства, безусловно, найдут этот подход заслуживающим внимания, хотя его результаты в масштабе реальной стоматологической практики не определены.
Третий подход заключается в признании того факта, что при диагностике фиссурного кариеса иногда принимаются ложноположительные решения, и использовании техники лечения, минимизирующей последствия таких решений. В качестве такой техники признание получила абразивная обработка кариозного поражения, позволяющая диагностировать и лечить фиссурный кариес с минимально-иивазивным препарированием зуба [15]. Данная технология действительно способна обеспечить оптимально минимальное препарирование фиссур при наличии показаний к этому. Потенциальные проблемы, связанные с абразивной обработкой, заключаются в загрязнении медицинского кабинета абразивным порошком, необходимости продолжительной технической подготовки, чреватой значительными ошибками, и стоимости метода. Малые круглые боры, используемые с высокоскоростными наконечниками, также обеспечивают весьма консервативное диагностическое препарирование полости, но их форма не оптимальна для данной процедуры. Малые круглые боры далеко не идеально обрабатывают боковые стенки препарируемой полости, что затрудняет пломбирование при помощи адгезивных материалов и требует нескольких этапов препарирования для достижения дентиноэмалевой границы. Кроме того, они не слишком подходят дня удаления большого количества эмали в тех случаях, когда выявление поражения дентина требует обеспечения доступа к нему.
КОНСЕРВАТИВНОЙ ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ
Традиционное препарирование полости по 1 классу для пломбирования амальгамой представляет собой наименее консервативный подход к лечению подозрительных дефектов окклюзионной поверхности зуба. Как правило, протокол включает препарирование всей системы фиссур, формирование плоского дна полости и щечно-язычное препарирование достаточно большой ширины, позволяющие пломбирование амальгамой. В 1928 г. Prime признал потенциально деструктивный характер данного протокола лечения и призвал стоматологов стремиться к максимальному уменьшению ширины щечно-языч-ного препарирования, осторожному препарированию зуба и отказу от концепции «более широкого охвата в целях профилактики» в отношении дефектов по I классу 1161.
Разработанная д-ром Simonsen методика «Профилактической реставрации композитными материалами» [17] использует преимущества адгезивных материалов и требует меньшего объема препарирования, ограниченного размерами фактического кариозного поражения, а также подразумевает герметизацию соседних, не вызывающих подозрения фиссур. При таком подходе контролируется как глубина, так и внешний диаметр препарируемой полости. Paterson 118] модифицировал данный подход, использовав малые круглые боры, a Mount |19] описал комбинированную диагностическую и лечебную классификацию такого рода поражений, назвав «поражением 1.1» «малый дефект одного участка окклюзионной ямки или фиссуры, лечение которого зачастую сочетается с герметизацией остальных фиссур системы».
Лечение фиссурного кариеса минимально инвазивными средствами позволяет достичь двух целей: сохранения структуры здорового зуба при реставрации пораженных зубов и сохранения структуры здорового зуба при минимальном и постепенном зондировании зуба на предмет наличия возможных дефектов.
Для оптимизации локализованного лечения фиссурного кариеса усилиями Стоматологической школы Университета Темпл и компаний «SS White Burs, Inc.» и «Ivoclar/Vi-vadent» была разработана система Fissurotomy'", включающая специальный карбидный бор для зондирования и лечения кариозных фиссур, краситель для выявления кариеса дентина и текучий композитный материал Heliomolar Flow", предназначенный для реставрации полостей, препарированных при помощи бора Fissurotomy". При создании бора Fissurotomy" преследовались следующие цели:
1. Режущая головка для консервативного препарирования, удаляющая меньше ткани, чем круглый бор V4.
2. Режущая головка, достаточно длинная для достижения дентиноэма-левой границы в один этап, но достаточно короткая для того, чтобы место соединения между головкой и основанием бора оставалось в пределах видимого операционного поля, давая таким образом возможность измерения глубины.
3. Профиль полости с гладкими расходящимися боковыми стенками без острых внутренних углов, пригодный для реставрации адгезивными материалами.
4. Минимальный размер полости, обеспечивающий при необходимости доступ зонда к дентину, с минимальной дополнительной потерей тканей зуба.
5. Плавное, но эффективное препарирование, характеризуемое контролируемым продвижением эффективным удалением стружки минимальной вибрацией и минимальным теплообразованием.
6. Дифференциальное режущее воздействие головки бора, обеспечивающее очень консервативное препарирование, с постепенным эффективным выведением стружки в направлении соединения головки с основанием бора для надлежащего удаления эмали по всей глубине сверления при необходимости достижения выявленных поражений дентина.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВОРА
Минимальная ширина препарирования при помощи бора Fissurotomy™ определяется двумя главными факторами. Первый фактор — латеральное отверстие, необходимое для обеспечения доступа зонда к дентину с целью диагностики кариеса. Путем измерения 30 действительно применяемых в клинической практике стоматологических зондов различной конструкции (диаметра кончика на расстоянии 2,5 мм от его острия) было установлено, что ширина препарируемого отверстия должна составлять около 0,8 мм. Вторым фактором яшшется ширина препарирования, необходимая для внесения в полость текучего композитного материала. Исследования на удаленных зубах и тут показали, что при глубине полости до дентино-эмалевой границы ее ширина должна составлять примерно 0,8 мм.
Определение длины бора Fissurotomy™ требовало дальнейших исследований. Чтобы достичь де-нтиноэмалевого соединения при препарировании окклюзионной поверхности эмали в области фиссуры, необходимо учитывать не только номинальную толщину эмали, но и угол наклона кривизны внутренней поверхности эмали, а также анатомию прилегающих структур, например треугольных гребней и ямок. Были получены цифровые изображения набора удаленных зубов с нормальными щечно-язычными размерами, рассеченных по щечно-язычной и медиально-дистальной плоскостям, демонстрирующие толщину эмали, расположение дентиноэма-левого соединения и форму поверхности. Компьютерная модель бора толщиной 0,8 мм была помещена на эти изображения; измерялась глубина от высшей точки поверхности боковой стенки полости до точки соприкосновения перпендикулярного ей дна полости и дентиноэмалевого соединения непосредственно под фиссурой. На основании этих данных была выбрана длина режущей головки бора, составляющая 2,5 мм. Фактическая глубина препарирования определяется стоматологом в каждом конкретном случае на основании клинических и рентгенологических данных.
Для получения необходимой геометрии препарируемой полости и различных характеристик препарирования варьировались такие параметры бора, как количество лезвий, их профиль и угол наклона. В результате получился карбидный бор, удовлетворяющий всем перечисленным выше спецификациям. Рис. 3 представляет собой схему бора Fissurotomy™. Рис. 4 — сравнение поперечных разрезов полостей, препарированных при помощи различных боров, включая бор Fissurotomy™ на различную глубину.
Рис. 3. Характеристики бора Fissurotomy'":
мапый диаметр кончина режущей головки,
широкое соединение головки
с основанием, длина головки и
возможность использовать место
соединения основания боро и
его головки для измерения глубины
Рис. 4. Поперечные разрезы полостей, препарированных тремя
различными карбидными борами. На разрезе полости,
препарированной бором Fissurotomy'", виден профиль
боковых стенок, не имеющих острых внутренних углов,
что делает такую полость пригодной для реставрации
при помощи адгезивного материала
ПРИМЕНЕНИЕ БОРА FISSUROTOMY
Бор Fissurotomy™ может иметь пять применений:
1. Вор может использоваться для постепенного зондирования подозрительной системы фиссур или ее части. Зондирование осуществляется путем многократного неглубокого введения бора в подозрительную фиссуру с постепенным продвижением вглубь. Зондирование продолжается до тех пор, пока подозрение на кариес не подтверждается наличием поражения или не опровергается его отсутствием. В пределах системы фиссур одного зуба глубина зондирования может варьироваться в зависимости от диагностической информации.
2. Бор может использоваться для достижения дентиноэмалевого соединения в один этап в тех случаях, когда подтверждается необходимость обеспечения доступа к дентину для диагностики наличия кариозного поражения последнего. В этом случае можно точно определить глубину по известной длине режущей головки бора (2,5 мм) и расстоянию между местом соединения головки и основания бора и верхней границей препарируемой полости. На рис. 5 изображен бор Fissurotomy"" в поперечном разрезе установленного кариозного поражения фиссуры.
3. Бор может применяться для удаления очень малых количеств пораженного кариесом дентина. При необходимости удаления больших количеств пораженного кариесом дентина уместно использовать подходящие круглые боры (№ 2 или № 6) или ручные экскаваторы.
4. Бор можно использовать для обеспечения доступа к крупным кариозным поражениям дентина путем эффективного удаления расположенной сверху эмали. При введении бора в препарируемую полость на всю ее глубину часть режущей головки, находящаяся вблизи от места соединения головки и основания, быстро и плавно удаляет эмаль при боковом наклоне бора. Увеличенный диаметр этой части режущей головки, а также конструкция лезвий бора обеспечивают эффективное и контролируемое удаление эмали.
5. Наконец, бор может применяться в ходе препарирования эмали для снятия неровностей и устранения дефектов в области фиссур, а также подготовки участка к пломбированию или герметизации.
Рис. 5. Бор Fissurotomy"размещался поверх выявленного
окклюзионного поражения для сравнения размеров бора
и анатомии и патологии окклюзионной поверхности зуба.
Обратите внимание на консервативный профиль инструмента
ПРИМЕНЕНИЕ КРАСИТЕЛЯ И МАТЕРИАЛА HELIOMOLARFLOW
Хотя красители для выявления кариеса дентина имеют сомнительную эффективность с точки зрения диагностики фиссурного кариеса без обеспечения доступа к дентину, их применение для выяапения кариеса дентина хорошо обосновано.
После обеспечения доступа к дентину краситель может быть нанесен на обнаженную поверхность дентина; после обработки водой поверхность можно исследовать на наличие окрашенных участков, являющихся признаками наличия кариеса дентина. Наличие поражения может быть подтверждено путем введения зонда в препарированную при помоши бора Fissurotomy™ полость и обнаружения размягченного дентина. Для проведения диагностики на уровне дентина пригодны КАК зонд, ТАК И краситель, особенно если один из них применяется для подтверждения результатов, полученных при помоши другого.
Текучие композитные материалы имеют то преимушество, что легко принимают форму препарированной полости и занимают необходимое положение под легким нажимом ручного инструмента. Материал Heliomolar Flow™ был специально разработан для пломбирования полостей, препарированных при помоши бора Fissurotomy™. В тех случаях, когда необходимо восстановить более крупные объемы структуры зуба, можно использовать нетекучие композитные материалы, например Heliomolar™, применение которых предпочтительно в областях окклюзионного контакта. Для герметизации поверхности дентина и обеспечения наилучшего крепления композитного материала к тканям зуба следует, как обычно, применять бондинг для эмали и дентина. Необходимо следить за тем, чтобы находящийся в полости бонд не загустевал до полимеризации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тот, кто не хочет откладывать лечение вплоть до появления на ок-клюзионной поверхности видимых полостей, должен время от времени осуществлять локализованное лечение в условиях варьирующейся неопределенности. Система Fissurotomy™ обеспечивает новый подход к этой проблеме, предоставляя практикующим стоматологам селективные и консервативные решения для различных клинических проявлений кариеса окклюзионных поверхностей. При надлежащем применении и сочетании с лечением и профилактикой кариеса как инфекционного заболевания данный подход может обеспечить необходимую стоматологическую помощь нашим пациентам.
